Štitasta žlezda je veoma važna za pravilno funkcionisanje čitavog organizma. Sastoji od dva režnja i smeštena je u donjem delu vrata. Žlezda sintetiše, skladišti i oslobađa dva glavna metabolički aktivna hormona: tetra-jodtironin (tiroksin, T4) i tri-jodtironin (T3) U krvi je je najveći deo hormona T4 i T3 vezana za globuline (99.5%) a manji je slobodan i aktivan. T4 se u tkivima pretvara u T3 koji predstavlja aktivan oblik hormona.
NEGATIVNA POVRATNA SPREGA
Tireoidna funkcija je regulisana mehanizmom negativne povratne sprege (hipotalamus- hipofiza-tireoidna žlezda-periferna tkiva). Šta to znači? Hipotalamus luči TRH (tireotropni rilizing hormon) koji stimuliše oslobađanje TSH (tireostimulirajući hormon) iz prednjeg režnja hipofize. TSH se otpušta u cirkulaciju i kontroliše stvaranje i oslobađanje T3 i T4, koji mehanizmom povratne sprege inhibiraju oslobađanje TSH iz hipofize. U prevodu, kada je koncentracija T3 i T4 povećana, TSH produkcija je snižena.
Hormoni štitaste žlezde utiču na:
- nivo bazalnog metabolizma, neurološke i srčane funkcije
- povećavaju metabolizam ugljenih hidrata, proteina i vitamina
- potrošnju kiseonika i kalorigenezu
- regulišu rast, razvoj i izlučivanje većine hormona
Oboljenja štitaste žlezde mogu biti kvalitativne i kvantitativne promene sekrecije hormona i/ili građe žlezde.
POSTAVLJANJE DIJAGNOZE OBOLJENJA ŠTITASTE ŽLEZDE
Lekar može da posumnja na osnovu karakterističnih simptoma i znakova da pacijent boluje od poremećaja štitaste žlezde.
Pored kliničke slike sprovode se sledeći dijagnostički testovi koji potvrđuju dijagnozu:
- nivo TSH, fT4 i fT3 u serumu, TSI (tireostimulirajući imunoglobulin) – ova supstanca je prisutna u krvi obično kod pacijenata sa Gravesovom bolešću,
- prihvatanja joda (test koji prati stepen prihvatanja radioaktivno obeleženog joda, a potom ga detektuje u štitastoj žlezdi scinti Scintigrafija je bitna za pravilno postavljanje dijagnoze i vođenje terapije.
POREMEĆAJ FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE:
HIPOTIROIDIZAM
Nastaje kada je organizam izložen sniženoj količini hormona štitaste žlezde ili ređe kad postoji nesposobnost tkiva da koristi hormone.
Deli se na:
- Primarni – zbog insuficijencije štitaste žlezde
- Centralni – zbog insuficijencije hipofize ili hipotalamusa
- Periferni – zbog rezistencije tkiva na tiroidne hormone (normalan nivo hormona, ali nesposobnost tkiva da koristi te hormone)
Najčešći uzrok je: primarni atrofijski autoimunski tireoiditis (Hašimoto).
Kod hipotireoze prisutni su sledeći simptomi: letargija, konstipacija, nepodnošenje hladnoće, grčevi u mišićima, usporena intelektualna i motorna aktivnost, povećanje težine, mada se može javiti i gubitak težine, suva koža i kosa, glas postaje dublji. Ukoliko postoji teži oblik bolesti javlja se tup pogled, bezizražajno lice, proređena kosa, bleda i hladna koža.
Kod hipotireoze, izuzetno retko može doći do pogoršanja bolesti i nastanka miksedemske kome (stupor, hipotermija i respiratorna depresija), koja može imati fatalan ishod. Faktori koji mogu provocirati miksedemsku komu su: neadekvatno lečenje bolesti, izlaganje hladnoći, trauma, infekcija, primena određenih lekova (anestetika, narkotika, hipnotika).
Za lečenje hipotireoze i strume primenjuju se tireoidni hormoni (najčešće T4 oralnim putem). Terapiju treba započeti malim dozama, a zatim ih postepeno povećavati, kako bi se vitalni organi (pre svega srce) postepeno prilagodili novim metaboličkim potrebama. Do simptomatskog poboljšanja hipotireoze može doći posle 2-3 nedelje nakon početka terapije, ali maksimalno poboljšanje dolazi tek posle dužeg perioda.
HIPERTIROIDIZAM
Stanje koje je praćeno povećanjem nivoa slobodnih tiroidnih hormona fT3 i fT4. Glavni faktori razvoja hipertireoze su nasleđe, deficit supresora T limfocita i stvaranje TSH receptor stimulišućih antitela, što dovodi do povećanja produkcije tiroidnih hormona.
Najčešći oblici hipertiroidizma su:
– Difuzna toksična struma (Gravesova bolest) – u 90% slučajeva
– Toksična multinodularna struma
– Toksični adenom
– Tiroiditis i povećan unos joda.
Gravesova bolest predstavlja autoimuni poremećaj koji karakteriše prisustvo TSH receptor stimulišućih antitela. Manifestacije Gravesove bolesti su difuzna struma i hipertireoza, koje su posledica uticaja tireostimulišućih antitela koja imitiraju dejstvo TSH.
Kod hipertireoze je obično prisutna struma (povećanje štitaste žlezde) i udružena je sledećim simptomima:
Ubrzana srčana frekvenca (često preko 100 otkucaja u minuti), anksioznost, nervna napetost, tremor ruku (podrhtavanje), gubitak na težini uprkos uobičajene ili povećane ishrane, nepodnošenje toplote i povećano znojenje, gubitak kose, mišična slabost, ubrzano pražnjenje creva, tanka i nežna koža, poremećaj menstrualnog ciklusa, izražen sjaj u očima, protruzija očnih jabučica (izražena ispupčenost).
Za lečenje hipertireoze primenjuju se:
- lekovi koji inhibiraju sintezu tireoidnih hormona tj. inhibiraju ugradnju joda u tirozin (TIONAMIDI/antitireoidni lekovi: tiamazol i propiltiouracil). Ovim lekovima treba 3-4 nedelje da bi delovali, sve dok se ne isprazne depoi hormona u štitastoj žlezdi. Terapija ovim lekovima traje od 12 do 18 meseci, a zatim se prekida. Kod polovine pacijenata bolest se vraća posle otprilike godinu dana, pa je potrebno ponovo primeniti ove lekove.
- Radioaktivni jod (J131) – brzo se i potpuno apsorbuje, a zatim koncentriše u tireoideji. Primenjuje se samo jedna doza, koja često bolesnike uvodi u hipotireozu, tako da je potrebna doživotna supstituciona terapija tiroidnim hormonima.
- Hirurška intervencija (tireoidektomija)
Kod hipertiroidizma može doći do tireotoksične oluje (krize) – akutnog pogoršanja hipertiroidizma praćenog često insuficijencijom srca.
Treba brzo suzbiti efekte tireoidnih hormona na srce. To se postiže primenom beta blokatora (npr. propranolol) i jodnih kontrasnih sredstava koji blokiraju perifernu konverziju T4 u aktivni oblik T3, a takođe se mogu primeniti i jodidi i velike doze kortikosteroida (deksametazon 4mg na 6h), uz adekvatnu negu i nadoknadu tečnosti i elektrolita.
HIPO I HIPERTIREOZA U TRUDNOĆI I DOJENJU
Nelečen hipotireoidizam u toku trudnoće može dovesti do hipertenzije, preeklampsije, anemije, postpartalne hemoragije (posleporođajnog krvavljenja), spontanog pobačaja, smrti fetusa i mrtvorođenosti, male težine na rođenju i poremećaja u razvoju mozga novorođenčeta. Primena hormona tiroidne žlezde tokom trudnoće može sprečiti nastanak ovih poremećaja. Levotiroksin je bezbedan u trudnoći, zbog čega je apsolutno indikovana primena nadoknade hormona štitaste žlezde levotiroksinom, čak i u slučaju kada je nedostatak hormona minimalan. Smatra se da je koncentracija hormona štitaste žlezde bezbedna u toku dojenja, jer je u mleku prisutna minimalna koncentracija. Važno je napomenuti da je u toku trudnoće kod pacijentkinja sa oboljenjem štitaste žlezde neophodna redovna i česta provera nivoa hormona i TSH, jer se režim doziranja mora prilagoditi tim vrednostima.
U lečenju hipertireoze u trudnoći primenjuje se propiltiouracil u najnižoj dozi, kojom se postiže kontrola bolesti. Poznato je da tiamazol može da izazove defekte poglavine ploda, zbog čega propiltiouracil ima prednost nad tiamazolom, jer nije teratogen. Oba leka i propiltiouracil i tiamazol prolaze placentu i ukoliko se primene u velikim dozama mogu uzrokovati gušavost i strumu kod bebe. Kod pacijentkinja čija bolest nije pod kontrolom u srednjem trimestru moguće je uraditi subtotalnu tireoidektomiju. Dojenje je moguće u prisustvu propiltiouracila, ali je neophodno praćenje statusa tireoidne funkcije kod odojčeta.
HIPO I HIPERTIREOZA KOD STARIJIH OSOBA
U lečenju hipotireoidizma nema razlike u odnosu na životno doba pacijenta, ali kod starijih osoba treba biti obazriv, posebno kod kardiovaskularnih bolesnika. Pacijenti koji imaju ishemijska oboljenja srca mogu da ne podnose punu dozu terapije zbog mogućeg nastanka palpitacija, miokardne ishemije, angine, srčane insuficijencije, a može doći i do infarkta miokarda i iznenadne srčane smrti. Zbog toga terapiju treba započeti primenom nižih doza (25 μg levotiroksina), koje treba postepeno povećavati na 4-6 nedelja u zavisnosti od terapijskog odgovora pacijenta i podnošenja terapije.
Terapijski pristup u lečenju hipertireoze kod starijih osoba se ne razlikuje u odnosu na mlađu populaciju, osim što se smatra da primena radioaktivnog joda ima prednost u ovom životnom dobu, jer je jednostavna, efikasna i ekonomična terapija.
Klinička slika hipertireoze kod starijih osoba može da bude atipična u odnosu na mlađu populaciju. Uobičajeni simptomi su: gubitak težine, anoreksija, angina pektoris, palpitacije, atrijalna fibrilacija, srčana insuficijencija, apatija, depresija.
PRIMENA AMJODARONA I LITIJUMA
Kada se dijagnostikuje poremećaj funkcije štitaste žlezde uvek treba uzeti u obzir da li je primena lekova mogla da utiče na to. Primena amjodarona kod 2-20% pacijenata može da dovede do poremećaja funkcije štitaste žlezde: hipotireoidizma (blokira konverziju T4 u T3, kompenzatorno povećanje TSH) i hipertiroidizma usled sadržaja joda.
Primena litijuma može da dovede do hipotireoidizma (inhibira preuzimanje joda i oslobađanje tiroidnih hormona, i paradoksalno do hipertireoidizma (mehanizam nije poznat).
Kod dece, u trudnoći i u periodu dojenja kontraindikovana je primena radioaktivnog joda.
Neželjena dejstva antitireoidnih lekova (tiamazol i propiltiouracil) se javlja kod oko 10% pacijenata. Najozbiljnije neželjeno dejstvo je nastanak neutropenije i drugih poremećaja krvnih loza što zahteva praćenje krvne slike u toku terapije. Agranulocitoza se javlja kod oko 0.5% pacijenata i u tom slučaju neophodno je odmah prekinuti terapiju.
Autor: dr ph spec. Nina Dimitrov
Izvor: Farmaceutski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Poslediplomske studije Farmaceutska Zdravstvena Zaštita, Farmakoterapija oboljenja endokrinog sistema – oboljenja štitaste žlezde
